(Op-ed) România are nevoie urgentă de o strategie sanitară coerentă. Propunere de gestionare a crizei coronavirusului

Sunt un medic care a învățat meserie din tratate și articole scrise de către medici din țări cu venituri mari (SUA, Franța, Germania), dar practică medicina într-o țară cu venituri medii. Așa că de la început a trebuit să îmi ajustez recomandările, să fac un fel de echilibristică continuă între ”standardul de aur” și realitatea din teren.

Sunt, de asemenea, un adept înfocat a tot ceea ce înseamnă medicină bazată pe dovezi, motiv pentru care teoriile antivacciniste, homeopatia, suplimentele alimentare și ”modele și isteriile” diagnostice sau terapeutice îmi cresc nepermis de mult tensiunea.

Am ajuns să înțeleg că indicatori precum speranța de viață, mortalitatea infantilă, numărul de ani de viață fără boală pot fi toți ameliorați dacă începem să prioritizăm prevenția, nu tratamentul, medicina primară nu spitalele, dovezile științifice, nu populismul și zvonurile.

În aceste zile, sistemul de sănătate este greu încercat și va fi și mai greu încercat în perioada următoare. Costurile cresc, medicii și asistentele din prima linie se îmbolnăvesc pe capete, materialele și medicamentele de primă necesitate lipsesc sau sunt foarte greu accesibile.

În criza coronavirusului, România a pierdut câteva trenuri: achiziția și distribuția din timp a materialelor de protecție, achiziția de platforme și kituri de testare, laolaltă cu testarea și izolarea tuturor cazurilor suspecte și a contacților. Pe de altă parte, România a și reușit să urce destul de rapid în alte trenuri: măsurile de distanțare socială, chiar dacă recomandate treptat, s-au luat însă destul de devreme în evoluția epidemiei.

Totuși, România nu are încă o strategie pe termen scurt și mediu, ia decizii care au un impact economic imens și un impact pentru sănătatea publică insuficient:

–  Închidem școli, universități și firme unde învață sau lucrează persoane tinere, cu risc redus de a dezvolta complicații, dar permitem vârstnicilor să circule cu mijloacele de transport în comun până la piață și îi lăsăm să meargă la medicul de familie pentru bilete de trimitere și rețete, deși sunt cei care au cele mai mari riscuri. Închidem activitatea în spitale și ambulatorii, dar nu reglementăm consultațiile telefonice, prescripția electronică și trimiterea rețetelor direct la farmacia de proximitate, lăsând aceeași vârstnici să se aglomereze în sălile de așteptare și în farmacii. Trimitem echipajele de poliție să verifice actele persoanelor care circulă între 22-06 (majoritatea tineri, în scop profesional și de transport de marfă), dar lăsăm să aibă loc slujbe și împărtășanii cu zeci și sute de persoane (majoritatea vârstnici).

– Realizăm teste în continuare, la 3 săptămâni de la primele cazuri, doar dacă există context epidemiologic, lăsând să se îmbolnăvească un întreg spital județean (și probabil că dacă s-ar cerceta mai atent, am descoperi că situația spitalului din Suceava nu este un caz unic).

– Cumpărăm teste când trecem din scenariul de prevenție în cel de epidemie, cumpărăm ventilatoare cu termen de livrare de 45 de zile când avem peste 500 de cazuri și probabil vom cumpăra tratamente când vor fi pline cimitirele.

– Refuzăm testele rapide pe motiv că nu sunt suficient de specifice și de sensibile, dar uităm că ele costă 3-10 euro, se pot face fără aparatură sofisticată și fără resursă umană calificată. Și că în acele 80% din cazuri în care ele sunt relevante și nu puteam testa prin ”gold standard” am fi putut interveni. Da, avem șanse mari de eroare, dar să știm bine în 80% din cazuri e mai important decât să nu știm nimic în 100% din cazuri.

– Centralizăm resursele și limităm accesul la informație la câteva persoane din administrația centrală și la conducerile județene, dar lăsăm medicii de familie, cei mai apropiați de comunitate, să plece la luptă fără arme: neinformați, fără protocoale și proceduri clare, fără echipamente de protecție.

Cred că sosit timpul să gândim strategic și să luăm decizii inteligente, cu un ochi în ograda celor care au trecut deja prin această situație și cu un ochi la noi în ogradă, să vedem ce știm și ce ne permitem să facem.

Avem o resursă extraordinară pe care o neglijăm sistematic, și când ne e bine și când ne e rău: medicul de familie. Medicul de familie este cel care știe cel mai bine: cine sunt pacienții cu risc de la el de pe listă, ce boli și ce tratamente cronice au acești pacienți, care este situația socială și familială a lor, dacă au copii plecați în străinătate și dacă aceștia s-au întors de curând. Cum am implicat până acum medicul de familie? L-am chemat la 1-2 ședințe/județ. I-am crescut volumul de muncă, punându-l să scrie și rețetele pe care înainte le scria specialistul, ba chiar i-am dat voie să facă 8 consultații/oră, fără să reglementăm însă consultațiile telefonice. În schimb, nu i-am pus la dispoziție echipamente de protecție și nici nu i-am oferit posibilitatea de a și le achiziționa, așa cum nu i-am pus la dispoziție nici un ghid clar, unitar, de abordare a pacienților suspecți sau a pacienților cronici pentru a le reduce riscul de îmbolnăvire.

Ce putem face (încă) inteligent, cu costuri minime, pentru a ne eficientiza abordarea:

1. Medicul de familie: element central în asigurarea asistenței medicale și sociale a persoanelor cu risc.

• Reglementăm consultațiile telefonice pentru medicii de familie, dar și pentru cei din ambulator. Cred că riscul și costurile asociate raportării unor consultații fictive este mult mai mic decât riscul și costurile asociate răspândirii infecției la 30-40 de pacienți, câți se perindă zilnic prin sălile de așteptare și cabinetele medicilor de familie.
• Reducem presiunea pusă pe medicul de familie, permițând în continuare specialiștilor din ambulatorii să se ocupe de tratamentele cronice; tot telefonic, ei pot face ajustări în tratamente și prescrie rețete pacienților pe care îi au în urmărire. Asta însemnă ca este nevoie din nou de: reglementarea consultației telefonice, eliminarea necesității biletului de trimitere pentru pacienții cronici care se află deja în evidența specialistului.
• Informăm farmaciștii că pot elibera rețete și fără ștampila rotundă a unității și fără parafa medicului prescriptor, atâta vreme cât ele sunt validate electronic. Astfel, medicul de familie sau specialistul pot trimite rețetele direct farmaciei pe care o recomandă pacientul, iar de aici se pot elibera medicamentele.
• Constituim o ”minicelulă de criză” în jurul cabinetului medicului de familie. Adică punem în legătură medicul de familie cu un reprezentant al poliției/armatei, care să verifice respectarea indicațiilor de izolare la domiciliu, respectarea interdicției de a părăsi locuința de către persoanele de peste 65 de ani. Asociem minicelulei și un ”lucrător social” – fie un asistent social care este angajat al primăriei, fie 1-2 voluntari tineri. Aceștia pot livra săptămânal alimente și medicamente pacienților izolați la domiciliu, pot ajuta la gestiunea transmiterii electronice a rețetelor.
• Îi punem la dispoziție măcar un stoc minim de echipamente de protecție și dezinfectanți.
• Numim un coordonator județean care să informeze constant medicii de familie despre noi reglementări, despre situația pacienților din județ.
• Ce nu punem în cârca medicului de familie? Nu îl trimitem să consulte pacienți suspecți sau confirmați cu Covid-19. E important ca medicul de familie să rămână neinfectat, pentru a gestiona pacienții cronici și cazurile uzuale.

2. Echipe mobile pentru gestionarea persoanelor suspecte și infectate care pot fi tratate la domiciliu:

• Formăm echipe mobile, din medic și asistent (pot fi cu pregătire minimă – medici rezidenți, studenți la nursing) care să testeze și să monitorizeze pacienții infectați sau suspecți, care pot fi tratați la domiciliu. Aceste echipe sunt în relație directă cu medicii de familie, dar și cu direcțiile centrale de la nivelul fiecărui județ (DSP, spitalul Covid-19, laboratorul de analize). Primesc echipament complet de protecție, kituri de testare, pulsoximetre, termometre). Testează și monitorizează pacienții care prezintă simptome (teste rapide sau teste rRT-PCR, în funcție de disponibilitate). Îndrumă spre internare pacienții care dezvoltă simptome severe. La nevoie, când spitalele Covid-19 vor fi pline, vor putea indica, în anumite condiții, tratamentul la domiciliu pentru pacienții cu simptome moderate. Sunt în relație directă cu 1-2 voluntari (alții decât cei care se ocupă de pacienții neinfectați), care se ocupă de asigurarea alimentelor și medicamentelor pentru pacienții izolați la domiciliu, infectați.

Se separă astfel ”circuitele” din comunitate: medicul de familie tratează și urmărește pacienții care nu sunt infectați. Echipa mobilă urmărește și tratează pacienții infectați sau potențial infectați.

Soluțiile propuse au la bază date care confirmă că unele strategii sunt eficiente, iar unele se pot implementa chiar și cu costuri reduse:

• Izolarea vârstnicilor este mai importantă și mai eficientă decât carantina completă.
• Testarea și izolarea tuturor persoanelor simptomatice, chiar dacă nu există context epidemiologic poate limita răspândirea bolii.
• Există tratamente medicamentoase care și-au dovedit eficiența (chiar dacă au fost testate pe un număr mic de pacienți), iar costul acestor tratamente este infim, față de costurile unei internări în terapie intensivă.

E important ca pe baza unor date științifice clare să facem strategii cost-eficiente, care să asigure cele mai bune tratamente posibile pentru cât mai mulți oameni posibil.

Ioana Mihăilă este medic endocrinolog, coordonator medical în ambulatoriul de specialitate unei clinici din Oradea. Opiniile sale nu reprezintă poziția redacției