Plasele folosite azi pe scară largă în chirurgia herniei inghinale pot face mult rău

Chirurgia herniei inghinale contemporane în lume și în România se bazează aproape exclusiv pe montarea unei plase (proteză) care să întărească zona anatomică inghinală slăbită ce-a permis hernierea. Această modalitate de-a opera hernia inghinală se poate face prin operație deschisă sau prin abord mini-invaziv adică laparoscopic. Majoritar, plasele folosite azi sunt făcute dintr-un polimer de hidrocarburi ciclice numit polipropilenă și există pe piață aproximativ 200 de feluri de plase sau derivați (“device”-uri de diferite forme plane sau spațial “3D”). Conceptul care a dezvoltat folosirea plasei se bazează pe proprietatea organismului de-a inclava acest corp străin, apărând astfel o nouă “structură” sau “rezistență” în zona inghinală care să întărească peretele abdominal, făcându-l capabil să se opună recidivei.

Ca chirurgi, am fost extrem de entuziaști, dotându-ne cu această armă eficientă de a trata hernia inghinală și ultimele decenii au marcat o răspândire fără egal a acestor procedee “protetice”, atât în manieră deschisă (prototip operația Lichtenstein, în care se pune o plasă de dimensiuni mai mici în canalul inghinal) cât și laparoscopic ( prin care se montează o plasă de mari dimensiuni în spatele peretelui abdominal inferior, ȚEP și TAPP).

Entuziasmul medical a fost foarte mare și plasele au fost considerate un fel de panaceu bun la toate herniile, iar operația la îndemâna oricărui chirurg generalist. La nivel mondial ne-am lăudat că, folosind plasele, am reușit să reducem rata de recidive la un nivel foarte mic. Societățile noastre profesionale de profil herniar (europeană, americană, internațională etc.) au elaborat ghiduri de bună practică chirurgicală în acest domeniu, recomandând folosirea primordială a plaselor ca o garanție de succes în chirurgia herniei inghinale. Trecerea timpului și experiență acumulată ne-au schimbat însă optica tratamentului pe măsura apariției dezavantajelor și complicațiilor după folosirea acestor plase sintetice. Considerate la început “inerte” biologic, adică ușor de integrat în țesuturile organismului uman, plasele s-au dovedit a fi responsabile de o reacție intensă din partea țesuturilor în tendința de-a “sigila”, de-a “izola” corpul străin. În plus, plasa poate migra (adică se poate deplasa din zonă inițială în care a fost montată, în funcție de eforturile și presiunile la care este supusă de dinamică organismului) poate fistuliza (adică poate perfora diferite organe); plasa se poate infecta, necesitând deseori extragerea ei etc.

Dar dintre multele neajunsuri ale plaselor în chirurgia herniei inghinale, mă voi opri la una, considerată de mine foarte importantă și căreia nu i se acordă, nici pe departe, importanța cuvenită: durerea cronică. De aproape un deceniu, ghidurile terapeutice elaborate de societățile noastre de profil recunosc că principala problemă cu care ne confruntăm azi în chirurgia herniei inghinale este durerea cronică post-operatorie și a cărei pondere a fost și este în continuare de 10-12 % din cazuri. Altfel spus, după operație, 10-12 pacienți din 100 vor rămâne cu o durere cronică. Ea poate fi permanentă și sâcâitoare, dar poate fi și invalidantă până la a-l face pe bolnav un infirm, șomer și cu familia destrămată. Ponderea ei a rămas aceeași de peste 10 ani, pentru că nu știm ce-o produce și nici nu știm s-o tratam!

După anul 2000, au început să apară tot mai multe articole în literatura de specialitate care semnalau frecvența în creștere a cazurilor de durere cronică după cura herniei inghinale. Numărul articolelor despre această durere cronică post chirurgia herniei inghinale a crescut de peste 4 ori și ea se suprapune peste perioada de avânt a folosirii plaselor. Subiectul a cunoscut cea mai spectaculoasă evoluție comparativ cu durerile de după alte operații, care-au rămas constante ( după operații toraco-pulmonare, amputații, colecistectomii etc)

Este important să diferențiem tipurile de durere care apar după această operație de hernie inghinală. Durerile pre-existente operației nu intră în discuția de față. Durerile care apar în primele zile după operație sunt datorate exclusiv actului chirurgical în sine, sunt “normale”, ele diminuează și dispar în câteva zile, mai rar 1-2 săptămâni. Dacă ele continuă, ne putem pune problema unei complicații de tipul lezării sau prinderii unui nerv în timpul gesturilor chirurgicale. Le putem numi dureri acute sau imediat post-operatorii și  cer, deseori, reoperația pentru eliberarea nervului prins (sutură, agrafă etc).

Dar nu la acest tip de durere mă refer eu aici. Durerile pot persista mai multe luni după operație, adică se cronicizează și atunci ele au alte cauze. Așa-numita durere cronică, pe care societățile de profil au definit-o ca acea durere care persistă peste 3 luni după operație, afectând activitățile zilnice ale pacientului. Se recunoaște că plasele pot fi o cauză a acestor dureri. Suferința poate apărea, însă, și la un interval liber după operație, de luni sau ani de zile și se poate accentua cu trecerea timpului.

Ce se întâmplă, însă, cu acești pacienți care continuă să acuze dureri la mai multe luni de la operația de hernie inghinală? Aici e îngrijorarea mea cea mai profundă, fiindcă aproape nimeni în România și nici în lume, nu are soluția, deci nu are succesul terapeutic dorit de acești pacienți care devin niște victime condamnate la suferință. Durerea cronică este o mare provocare și implică medici de diferite specialități. Tratamentul începe cu analgezice și/sau infiltrații, apoi se consultă neurologul/neurochirurgul, se continuă cu terapii mai puternice pe sfera percepției durerii ca, în final, pe cazuri selecționate, să se recomande o nouă operație numită triplă neurectomie (adică secționarea celor trei nervi din canalul inghinal) și extragerea plasei. Dacă plasa e montată prin laparoscop (“laser”), dificultatea de a o extrage este foarte mare, iar riscurile de a leza organe sau structuri anatomice importante cresc foarte mult.

Chiar și această terapie, care nu se face decât în puține locuri în lume, nu rezolvă decât aprox. 80-85 % din cazuri…Restul… Cum am putut complica atât de mult tratamentul unei boli atât de frecvente cum este hernia inghinală care beneficiază de o operație relativ ușoară? Se spune că această durere cronică este apanajul oricărui tip de operație care se efectuează azi în hernia inghinală atât cu plasă, cât și fără plasă.  Trialurile și ghidurile terapeutice iau în analiză procedee chirurgicale care folosesc plasele în peste 90 % din cazuri și se induce, deliberat, ideea că aceste cazuri de durere cronică au o cauză necunoscută și că ele trebuie să fie tratate multidisciplinar între chirurg, neurolog, fizioterapeut, imagist, neurochirurg etc.

În opinia mea, în operațiile care folosesc protezele, durerea cronică e cauzată de folosirea plasei. Ea implică procesele de inclavare a ei în țesuturile organismului într-o reactivitate specifică  fiecărui pacient. Nu știm azi multe despre acest tip de durere, iar caracteristicile ei sunt diferite față de cele enunțate în definiția anterioară care circulă azi în literatura de specialitate. Așa cum aminteam, ea nu apare imediat după operație, ci la în interval liber, pe măsura timpului necesar proceselor de cicatrizare/vindecare prin care plasa se integrează în corpul uman. Acest interval poate fi variabil de luni sau, mai ales, de ani. Durerea este insidioasă, se poate accentua cu timpul și nu dispare la tratament conservator.

Intervenții chirurgicale salvatoare, “spectaculoase” nu sunt și nimeni, nicăieri în lume, nu se poate lăuda că a rezolvat toate cazurile de durere cronică. Ca explicații pentru această durere cauzată de plasă putem enunța mai multe mecanisme fizio-patologice. Pe de-o parte, plasa se așază în contact cu nervii regiunii inghinale, iar reacția de corp străin, fiziologică organismului, prin care aceasta inclavează plasa, afectează integritatea acestor nervi, lezându-i în diferite grade și-i implică în procesul de cicatrizare. Pe de altă parte, cicatrizarea plasei înseamnă invazia ochiurilor ei de țesut conjunctiv de proximitate, cu formarea de neoțesut, adică inclusiv vase și nervi noi. Iar acești nervi de neoformație pot fi strangulați de ochiurile plasei până la apariția durerii.

Aș dori să atrag atenția asupra faptului că pacienții cu hernie inghinală din România sunt mai puțin familiarizați cu aceste complicații după protezare în chirurgia herniei inghinale și, frecvent, cer imperativ operația cu plasă sau/și laparoscopică. Hotărârea lor se bazează pe informații diverse (familie, prieteni, alți pacienți, internet etc) și pe “moda chirurgicală” a timpului prezent. Așa ajung să-i ceară chirurgului operația cu plasă și, deseori, prin metoda cu “laser” adică laparoscop. Onest ar fi însă că noi, chirurgii, atunci când cerem pacientului consimțământul informal, să-i propunem să aleagă între operația cu plasă care-i poate aduce 10-12 % durere cronică sau o operație fără plasă care-i poate aduce, în cel mai nefericit caz, un risc de recidiva de 5-6 % (dar recidiva nu doare, nu-l invalidează și are tratament!). Ar trebui să-i mai spunem că nu știm să facem procedeul fără plasă cel mai bun în lume și nici nu știm să-l vindecăm de posibila durere cronică care poate apărea. Și mai ales, ar trebui să-i dăm pacientului timp de gândire-analiză înainte de-a alege, în cunoștință de cauză, cum va vrea să fie operat, cu plasă sau fără plasă, adică, conștient fiind de riscul posibil.

Sunt îngrijorat de superficialitatea sau neștiința cu care chirurgii de chirurgie generală din țara mea tratează această durere cronică. Pentru mine această suferință e o iatrogenie pură, adică o boală care apare și este produsă exclusiv de gestul chirurgical. Se operează anual în România aproximativ 25-27.000 de bolnavi suferind de hernie inghinală, în marea lor majoritate prin procedee chirurgicale care folosesc plasele. O parte vor dezvolta teribila durere cronică pe care, mai mult că sigur, chirurgul care a operat n-o poate rezolva. Responsabilitatea operatorului crește în aceste cazuri și-n aceste circumstanțe. Dar în toată țara, aproape nimeni nu poate rezolva aceste cazuri sau, mai corect, foarte, foarte puțini chirurgi pot. Nimeni, însă, nu are o experiență cel puțin notabilă în acest domeniu, adică nu are un număr mare de pacienți operați pentru această durere.
Impactul asupra sistemului de sănătate al acestor bolnavi cu durere cronică după hernia inghinală operată poate deveni semnificativ.

Alternativa la chirurgia cu plasă în hernia inghinală este, deci, operația fără plasă, dar a face azi această chirurgie cu cele mai bune rezultate înseamnă a ști să faci acele procedeele care sunt cele mai performante. Printre ele, cel mai bun e procedeul Shouldice, însă imensa majoritate a chirurgilor din România de azi nu-l știe. Poate unii l-au știut și puțin l-au folosit, iar azi sigur l-au uitat. Efervescența și moda de-a folosi operațiile cu plasă i-au făcut să le ignore pe celelalte.

În țări avansate, îngrijorarea publică pe acest subiect e în creștere. Dezbateri legate de acest pericol au apărut de mai mulți ani în jurnale de chirurgie de mare tiraj (American Journal of Surgery 2013 – autor, un celebru profesor de chirurgie de la Universitatea Harvard; Jurnalul Societății Americane a Chirurgilor Laparoscopisti în 2016 – autor, editorul șef al revistei de chirurgie). În SUA acest subiect este dezbătut în cotidiene de mare tiraj (Wall Street Journal începând cu anul 2012) sau la posturi de televiziune (General Surgery News 2016-SUA; BBC Two; BBC News Channel). În Marea Britanie, o comisie parlamentară bipartită investighează acest subiect. În Canada s-au retras de pe piață 12 tipuri de plase pentru hernie doar în ultimii 7 ani. Sunt mii de procese pe rol în SUA pentru această complicație, fiindcă 5-7 % dintre pacienți dau în judecată chirurgul pentru durerea cronică de după operația de hernie inghinala și cer despăgubiri în instanță.

Ideile enunțate nu-mi aparțin și nici n-am dorit să întru prea mult în amănunte strict chirurgicale. Într-o viață de chirurg, am avut un interes deosebit pentru hernii. Prin prisma experienței mele, mă simt dator să trag un “semnal de alarmă” și să aduc în atenția publicului și a opiniei medicale pericolul, mai mult necunoscut decât ignorat, pe care-l prezintă chirurgia herniei inghinale de azi care se bazează doar pe plase.

Dr. Florin Gavrilas
Medic chirurg primar
Doctor in medicina
Vice-presedinte si membru fondator al Societatii Romane de Hernii
Vice-presedinte si membru fondator al Asociatiei Romane de Chirurgie a Peretelui Abdominal